Contactformulier

Uw contactgegevens

  • Gelieve in veld "korte toelichting" hieronder volgende te vermelden: informatie over voornaamste bestuurder, gegevens voertuig (model, vermogen, bouwjaar, enz) + hoeveel ongevallen vermelde bestuurder heeft gehad laatste 5 jaar (in recht en in fout)
  • Gelieve in veld "korte toelichting" hieronder volgende te vermelden: informatie over het te verzekeren risico en uw hoedanigheid (eigenaar, huurder,...).
  • Gelieve in veld "korte toelichting" hieronder extra informatie te willen geven + omschrijving van uw verlangens en behoeftes inzake de gekozen verzekering.
 

Validatie